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5 圖讀懂心衰和腎衰的相互作用

日期：2017-04-05

 　　心力衰竭（HF）是臨床常見疾病，由于其預后差，經常合并多種并發癥，死亡率高，因此也是醫療中的重要疾病。HF 常常合并腎臟疾病，心腎相互影響，進入惡性循環，最終加快心腎功能惡化，那么其內在機制是什么呢？

 　　來自瑞士伯爾尼大學醫院的 Joerg C. Schefold 醫生在最近一期的 Nature Reviews Nephrology 上，向我們展示了心衰與腎衰如何相互作用。

 　　心臟及腎臟疾病之間有多重共同相互作用通路（圖 1）。心腎間的相互作用包括炎癥、細胞免疫介導的免疫反應、神經內分泌機制、礦物質及骨質代謝異常等代謝營養變化、液體及酸堿平衡改變等。

圖 1 為心腎相互作用的主要機制 

 　　引發或加重心腎功能不全的三大主要機制：血流動力學機制（haemodynamic mechanisms）、神經內分泌機制（neuro hormonal mechanisms）和心血管疾病相關機制（cardiovascular disease-associated mechanisms）。這三者間相互作用，同時影響心腎功能。

 　　血流動力學機制包括水鈉潴留引起液體超負荷，導致心腎靜脈淤血。腎靜脈淤血是加速腎功能不全的主要原因。

 　　神經內分泌機制包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統等經典代償通路。

 　　心血管疾病相關機制包括系統性和局部性炎癥機制、先天性及獲得性免疫應答、骨與礦物質代謝異常、酸堿平衡異常、貧血和惡病質。

圖 2 為心腎綜合征的定義 

心腎綜合征共有五種類型。

 每種類型是根據作用的方向（從心到腎：1 型和 2 型；從腎到心：3 型和 4 型；系統性的：五型）和作用的因素（急性或慢性）來定義的。 每種類型導致器官衰竭的病理作用機制各不相同，例如 5 型心腎綜合征中，重癥膿毒血癥或膿毒性休克等系統性因素將導致急性的心腎損害。

圖 3 為心腎相互作用中的血流動力學機制 

 　　心衰導致腎衰的傳統假說是心衰導致腎臟血流的低灌注狀態。腎臟低灌注進一步引起腎血管的收縮，導致腎小管缺氧和小管壞死（圖 3a）。

 　　心衰導致腎衰，現在認為是心臟輸出量減少，引起心臟淤血，導致右心房壓力和中心靜脈壓升高。心輸出量減少導致腎靜脈高壓、腎靜脈淤血，加速腎臟纖維化，從而導致腎臟失功。

 　　腎靜脈淤血和最終導致的腎臟失功，是與神經內分泌反饋密切相關，可能通過改變腹腔內壓和其他內臟器官內壓，進一步引起液體超負荷和增加靜脈回流，形成惡性循環（圖 3b）。

圖 4 心腎相互作用中的神經內分泌機制 

 心腎功能的相互調節涉及激素、交感神經和反饋機制的復雜交互作用。引起神經內分泌失衡的主要介質包括激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），引起血管緊張素 II（Ang II）和醛固酮的增多，減少腎臟對水和鹽的分泌。

 交感神經興奮進一步加強 RAAS 介導的液體超負荷和增加系統性的血管收縮。代償機制引起心臟和腎臟的纖維化，最終導致心腎失功。

圖 5 心血管疾病引起心衰、慢性腎臟病的進展和/或急性腎損傷 

 　　心血管疾病及其合并癥，如系統性動脈硬化、糖尿病、心房高壓、消耗與惡病質等引起或加快心腎功能下降。血紅蛋白、鐵、胎球蛋白 A 和促紅細胞生成素等減少引起的貧血，進一步加快心腎功能下降。

 　　與 CKD 和 AKI 相關的高磷血癥導致骨與礦物質代謝異常也進一步加重心腎負擔。高磷血癥將引起甲狀旁腺激素（PTH）和/或 成纖維細胞生長因子-23（FGF-23）的升高。

 　　同時，系統性炎癥和/或神經內分泌機制也進一步增加 PTH 和 FGF-23，通過重塑和/或纖維化等機制引起急慢性腎臟損害和/或心血管疾病，從而導致心腎失功。

 　　無論在急性還是在慢性情況下，處理心衰與腎病的并存狀態，在臨床上都是極具挑戰的。從病理生理角度出發，心腎間有多種通路相互影響，包括血流動力學改變、液體超負荷導致腎靜脈淤血、由營養與惡病質、心血管疾病的危險因素引起的激素和交感-腎上腺軸失衡等。

 　　心血管疾病危險因素包括持續的慢性炎癥狀態、貧血、礦物質與骨異常以及其他加快血管老化的各種因素。

 　　然而，針對心腎綜合征的臨床研究數量仍相對較少，目前沒有針對心腎交互作用的可靠治療措施。這將指向未來需要更多針對心腎綜合征的預防及早期診斷的相關研究。需要來自心臟病及腎臟病領域的專家組建多學科研究團隊，進行相關合作研究。

　　本文英文縮寫

 　　ANP：心鈉肽；BNP：腦鈉肽；CI：心臟指數；CO：心輸出量；GFR：腎小球濾過率；RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統

編輯：于昉

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